指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2023.11.20  姓名：赵某某    性别：男  年龄：65岁   

地点: 针灸推拿301门诊        病案号: A3992495                        

手机号或身份证号：不详   

二、病史：

主诉：左肩及上臂前侧疼痛2年，左手指疼痛半年

现病史：患者2年前出现左肩及上臂前侧疼痛，晨起疼痛加重伴酸胀感，背伸及上举活动受限，2年来上述症状无明显减轻或加重。今年7月份外伤后拇指、小指疼痛伴弯曲受限。

既往史：既往2018年左肩关节摔伤，经保守治疗后疼痛缓解，当时无明显肌力下降。

三、查体：Tinel征（+）、Phalen征（+）

四、辅助检查：左侧C5-7横突压痛（+），肌间沟压痛（+），且有放射感，喙突压痛（+），肩关节外展、背伸活动稍受限，左上肢肌力V-，拇收肌、骨间肌萎缩，拇指、小指屈曲受限，结节间沟压痛（-），夹纸试验（+），尺神经沟压痛（-），屈腕试验（-）。

五、诊断：颈椎病 臂丛神经卡压

          前斜角肌综合征or胸廓出口综合征？

六、处理：

①第5-7颈椎横突点（主要做后结节）

②喙突（胸小肌附着点）

③肱骨三角肌粗隆

④做腋神经弹拨3次

主要松解前中斜角肌、胸小肌、三角肌等

患者治疗后疼痛明显缓解，且肩关节活动幅度基本与健侧无异。

七、分析:

1、该患者初诉肩关节疼痛伴活动受限，一开始可能会误诊为肩周炎，但患者肩关节疼痛白天明显，经触诊患者肩关节周围无明显压痛，主动活动可，无明显“扛肩”现象。同时经一次治疗患者活动幅度即与健侧无异，可排除该诊断。

2、该患者肩关节外伤病史，也容易导致我们误诊为单纯的肩关节损伤，但经过查体发现，该患者肩部及上臂疼痛考虑为臂丛神经卡压引起。臂丛上干主要由C5-6神经根组成，C5发出肩胛上神经支配，冈上、下肌（肩上举，肩外展启动），发出腋神经支配三角肌（肩外展），同时C6又支配肱二头肌、肱肌（肌皮神经）、肱三头肌外侧头、等，这两支的卡压会导致肩外展、后伸活动受限、肌力减退，同时又会导致肌皮神经支配的上臂前外侧疼痛。而患者手部肌肉的萎缩及肌力的减退，考虑为中、下干的C7-T1神经根卡压引起的尺神经、正中神经损伤，且进行查体可排除由于肘管或腕管引起的神经卡压，但患者有手部外伤史，所以也不排除外伤引起的局部肌肉损伤。

3、我的疑问：胸廓出口综合征、前斜角肌综合征如何鉴别诊断？这两个是同个疾病吗？                                     

八、老师指导、评价

    斜角肌为颈部外侧群的肌肉，位于颈部的两侧。包括前斜角肌，中斜角肌，后斜角肌。这三块肌肉共同形成一个不完整的圆锥面，遮盖着胸廓上口的外半部。

斜角肌引发的令人印象深刻的广泛的疼痛、麻木以及胸部、上背部、肩膀、臂部和手部的感觉异常，疼痛有时会发生后颈部。斜角肌很少会被怀疑到是病因，因为几乎完全被胸锁乳突肌覆盖着。所以斜角肌引发的症状很容易被误诊，总是被错误地认为是由菱形肌引起的或者是肩部滑囊炎和腱鞘炎，甚至于颈椎间盘突出症等等。

斜角肌损伤的鉴别方法：

1、患者将头转向疼痛一侧，并且低头使下巴至锁骨上方的凹陷处。由于这个动作使斜角肌强烈的持续缩短，会导致近端或远端的疼痛。

2、患者外展肩关节至水平位，并屈肘90度；接着肩关节继续外展使肘关节置于额头上方。该动作提高肋骨、增加锁骨下间隙能使疼痛立即或数分钟内缓解。

3、手指伸直时屈指测试，当近远指间关节不能完全屈曲，而使手部不能握紧时，应考虑为斜角肌损伤。