指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2023.12.4  姓名：张某    性别：女  年龄：33岁   

地点: 针灸推拿301门诊         

二、病史：

主诉：左侧口眼歪斜1个月

现病史：患者 1个月前无明显原因下出现左侧肩颈疼痛，继而出现左侧口眼歪斜，伴有左眼闭合乏力，迎风流泪，鼓腮漏气，于次日出现左耳后乳突疼痛，自觉略有舌部麻木，味觉减退，无明显单侧肢体乏力，无头晕头痛等。起病 2天后于至本院神经内科住院治疗，考虑为周围性面神经麻痹，予以阿昔洛韦片、泼尼松片、甲钴胺片中药牵正散加减等治疗后症状未见明显好转，遂来本院门诊301行针灸治疗。

三、查体：神清，精神尚可，表情焦虑，语言清晰流利，语声低，左侧侧额纹消失，皱眉不能，左侧抬眼无力，左侧眼睑闭合不拢，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，左侧侧面部肌肉松弛，示齿试验（+）鼓腮试验（+），伸舌居中，夜寐差，二便调。神经系统检查: 左侧侧面部浅感觉减弱，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。舌紫暗，苔薄白，脉沉弦。

四、诊断：

西医诊断: 周围性面神经麻痹;

中医诊断: 面瘫，气滞血瘀证。

治疗原则: 补气活血、疏肝解郁。

五、处理：

先予以第一颈椎横突直刺至骨面，随后在左侧颞骨茎突直刺至骨面，行上下提插。

选穴: 阳白、上星、攒竹、丝竹空、四白、太阳、球后、睛明、颧髎、巨髎、下关、颊车、地仓、耳门、听宫、听会、健侧合谷，中脘、气海、关元、双侧天枢 双侧足三里、太冲。操作方法: 患者采用仰卧位，选用 0. 25 mm × 40 mm 规格的毫针，穴位常规消毒后。平刺进针 0.3 寸，不施补泻手法。合 谷直刺 0． 3 ～ 0． 5 寸，针刺得气后行提插泻法; 双侧太冲直刺 0． 3 ～ 0． 5寸，得气后平补平泻; 余下穴位 直刺 0． 5 ～ 1．0 寸，得气后行提插补法; 留针30 min。

以上治疗方法每日 1 次，每周 2 次，2 周为 1 个疗 程，评估疗效。

嘱患者每日热敷及时常按摩针刺穴位，主动锻炼面部表情肌。

治疗 2 个疗程后患者面部肌肉已较前明显回正，患者情绪明显好转，医者持续给予患者信心，增强患者治疗疾病的信心。4个疗程后患侧双侧额纹基本对称，右侧眼睑上抬，闭目正常，面部肌肉基本回正，鼻唇沟基本回正，精神状态佳，食纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。

六、分析:

周围性神经麻痹，又称为面神经炎或贝尔麻痹，多发于冬季，临床表现为患侧皱眉不能、抬眉不能、眼睑闭合不全及表情肌瘫痪等症状。 长时间的面瘫严重影响患者的日常起居，面部肌肉的变形则改变患者的外貌，与人交谈时易产生胆 怯、恐惧心理，滋生焦虑、抑郁等情绪。面瘫起病多因感受外邪，其病机为邪气袭面，局部气血瘀滞不通，周围经脉失养，肌肉弛缓形成面瘫。病情迁延日久后，久病必虚，病机转变为气虚兼血瘀。面瘫治疗原则为补益活血，兼以疏肝。选取多气多血的阳明经和局部面部的穴位。阳白是足少阳经与阳维脉的交会穴，阳维脉 维系人一身之阳经，因此，阳白能促进额部经络气血运行，激发额部诸阳经之经气。太阳穴为经外奇穴，具有醒脑止痛的作用; 颊车、地仓同属足阳明胃经。《玉龙歌》记载: “口眼歪斜最可嗟，地仓妙 穴连颊车”; 颧髎属手太阳小肠经。刺激可阳经经气，善治口眼歪斜。针刺阳白、攒竹、丝竹空、四白可刺激额肌和眼轮匝肌及面神经的颞支，改善局部微循环损伤状态，从而减轻患者额纹消失，眼睑下垂，眼睑闭合不全等症状： 针刺巨髎、下关、颊车、地仓可刺激面部肌肉神经，尤其颧支、颊支及下颌支，能有效改善面肌无力，鼓腮漏气的症状，将无力的肌肉拉向健侧。患者自述有耳鸣症状，针刺耳门听宫听会，疏通经络，开窍聪耳，有效的缓解和改善耳鸣的症状。合谷穴是治疗头面五官疾病的经验要穴，与太冲相配又称为“四关”，可开郁散结，醒神开窍。中焦之脾土可运化水谷，助气生血，使清气升，精微之物从而能上荣头面，针刺中脘、天枢、气海、关元、足三里可健脾和胃、补气养血。 因面瘫感受风寒有复发风险，应嘱患者 避风寒，增强体质，保持情志舒畅。

第一颈椎段主要关联头、耳、鼻、喉、脸等。如发生错位，易患头痛、失眠、视力下降、记忆减退、眩晕、高血压和面瘫等症。现代医学解剖表明，C1直接附着于寰椎横突的肌肉有头前直肌、头外侧直肌、颈长肌、头上斜肌、头下斜肌、肩胛提肌、颈夹肌、回旋肌、横突间肌；面神经从茎乳孔出颅后，向前穿过腮腺到达面部，并发出分支( 颞支、颧支、颊支、下颌支、颈支) ，其分支呈辐射状控制面部肌肉。毫针直刺C1横突、茎突，可松解C1以及茎突周边肌肉，恢复面部肌肉功能，促进面神经恢复，改善耳后疼痛症状。

八、老师指导、评价

   周围性面瘫病灶位于下运动神经元（面神经核以下），常见于Bell麻痹，可在病灶同侧表现为鼻唇沟消失、嘴角下垂、额纹消失、眼睑不能闭合、下眼睑下垂、上面部和下面部均无力，常伴有味觉异常等，但肢体不会受到影响。诊断主要是依据症状、病史、Bell现象和泪液分泌试验等，电生理检查可评估神经损伤程度；治疗以类固醇为主，多数患者在3~4个月可完全恢复。中枢性面瘫病灶位于上运动神经元（面神经核以上），常见于卒中，可在病灶对侧表现为鼻唇沟消失、嘴角下垂，下面部无力，以及肢体偏瘫，易导致残疾和死亡。诊断主要通过CT或MRI检查颅内出血或缺血病灶，治疗则需要根据卒中类型进行综合治疗。注意两者鉴别！