指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间： 2024.03.22  姓名：方XX   性别：女  年龄：48岁  

地点: 针灸推拿301门诊                            

手机号或身份证号：-           病案号: A46893310

二、病史：

主诉：左侧手指皮肤瘙痒4年余

现病史：患者4年前双手接触污水后出现双手背尺侧、双大拇指指背皮肤瘙痒，起绿豆大小散在水泡，搔抓后水泡破裂。数日后原水泡处出现蜕皮、皲裂、流血，局部皮肤粗糙、增厚，在某医院诊断“湿疹”，使用西药（具体不详）后瘙痒缓解、皮损裂口渐愈合，于是自行停药。其后4年中，每次接触污水或天气转凉均可致病情反复，局部皮肤瘙痒，渐进性粗糙、增厚，颜色变深且面积逐渐扩大。

三、查体：

患者双手背尺侧及双手拇指指背对称性皮肤粗糙、增厚，高出正常皮肤约1mm，面积分别约为4cm×6cm和2.5cm×4cm，色深褐、边缘清楚，并可见裂口及搔抓痕迹，触之硬而无弹性，剧烈瘙痒，夜间加重并影响睡眠，舌暗、苔白，脉沉细。

四、辅助检查：暂无

五、诊断：左手湿疹

六、处理：

考虑患者慢性手部湿疹多年，采用针刀围刺皮损区。首次治疗后局部皮肤潮红，患者感觉患处温热舒适、瘙痒缓解，叮嘱其24小时内避免接触污水以防感染。

治疗期间皮损变化情况，复诊皮损逐渐缩小、转软，肤色转浅

二诊患者反馈局部瘙痒较疗前明显减轻，睡眠情况改善，皮损处裂口结痂。初见疗效，继续微针刀治疗，刺法同前。

三诊时患者自述局部瘙痒已消失，睡眠良好。皮损区裂口愈合、肤色转浅、面积缩小，触之变软。

七、分析:

  患者坚持每治疗，皮损区色素沉着基本消除，皮肤厚度和弹性接近周围正常皮肤，停止治疗。慢性湿疹由急性、亚急性湿疹久治不愈、反复发作迁延而来，可发生于体表任何部位。以患处皮肤浸润、肥厚、表面粗糙为表现，呈棕红色或略带灰色，可有抓痕、血痂、色素沉着或色素减退，病情易反复，当急性发作时可有明显渗出。虽然该病不会立刻对患者生命造成威胁，但是治疗上甚为棘手，病情缠绵反复，极大伤害和打击患者自信心，而使患者产生严重的自卑感，甚至影响工作、学习以及社交活动。

老师指导、评价

中医认为，慢性湿疹多因禀赋不足、风湿热邪客于肌肤所致。针刀疗法可开启经络外门，给病邪以出路，并能促进气血运行，从而达到治疗湿疹的目的。