指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2021.06.28      地点: 推拿科门诊301室       

姓名：蒋某某        性别：女       年龄：39岁               

手机号或身份证号：--   病案号: A3742358                  

二、病史：

主诉：突发右侧偏头痛3h。

   患者3小时前无明显诱因下出现右侧偏头痛，头痛难忍，痛哭流涕，以右手按住右侧头部，由女儿陪同就诊。诉有偏头痛史 6余年，每次都发生在右侧，疼痛自右侧后枕部向同侧头部放射至右侧太阳穴，呈烧灼、针刺样疼痛。每年发作 4～5 次，以秋冬和春夏季节发作为多，每次后枕部紧张不适时即预感要头痛发作。经休息、自服芬必得3～5天后缓解，曾多次予以头颅CT、磁共振检查未见明显异常。此次发作无明显诱因，伴有恶心，但无呕吐，测血压正常。

三、查体：

颈椎生理弧度变直，颈部后伸及左右旋转活动受限，上颈段紧张痉挛，右侧 C2/C3 关节突关节偏突压痛，风池穴压痛明显，无上肢痛麻症状。辅助检查：颈椎 X 线片示颈椎生理弧度变直，C4~C6 椎体前缘增生，C2/C3，C5/C6 关节突关节毛糙。

四、辅助检查：急诊头颅CT：未见明显异常。

五、诊断：

    中医诊断：头痛（气滞血瘀）

    西医诊断：偏头痛，枕大神经痛

六、处理：

以右手拇指在患者右侧风池穴紧贴枕骨下缘，仔细触摸查找疼痛激发点，并嘱患者仔细体会感觉，如有向右侧头部放射样酸胀感时即告之，很快于风池穴正中贴近枕骨下缘的位置找到与疼痛部位完全一致的激发点。随即用拇指端按压这个激发点做垂直向上方向的轻柔按揉约 1min，后对右侧 C2/C3 关节突关节偏突采用定位旋颈提颈整复，患者疼痛随即缓解，随访未再复发。  

七、分析:

    偏头痛临床较为常见，以中青年女性居多， 以一侧头痛多见，也可以两侧同时发作。中医称为“头风病”，常因感受风寒之邪，气滞血瘀，阻滞经络，不通则痛所致。该病病因在邪，病理在颈，好发于颈椎病患者。由于神经分布的区域不同，头痛的部位也各不相同。本例案例为枕大神经受累而引起的头痛，表现在右侧 C2/C3 关节突关节偏突、压痛，单侧头痛。C2/C3 节段近风池穴，其压痛放射区域与枕大神经的循行路线相吻合，颈部的椎间关节紊乱造成神经卡压。整复紊乱的关节后，缓解了由关节位置异常而造成的对周围神经和软组织的牵拉刺激，使头痛缓解；同时手法操作采用风池穴垂直向上方向按揉，使刺激穴位后产生的酸胀和疼痛分布区域一致，穴位产生“得气”，并使“气至病所”达到了疏通经络的目的。该病的诊断符合症因相关的诊断思维，其治疗体现了治因为先的原则。