指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2021.08.09   地点: 推拿科     

姓名：郑某某      性别：男     年龄：54岁               

手机号或身份证号： 1595896****   病案号: 00238161               

二、病史：

主诉：右上肢麻木乏力20天。

   患者20天前无明显诱因下出现右上肢麻木乏力，主要表现为右上肢背伸无力，右手腕背屈不能，同时伴项背部胀痛，无颈部活动不利，曾至台州某医院就诊，查“肌电图：桡神经损伤考虑”，颈椎MR:C3/4椎间盘偏左后方突出，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后方突出；C3、4椎体轻度向后滑移，颈椎退变。建议行颈椎间盘手术治疗，患者因惧怕手术风险，遂至我科要求保守治疗，遂拟“颈椎病  桡神经损伤？”收住入院。既往：患者平素体健，否认药物食物过敏史。

三、查体：

   颈椎生理曲度略反弓，两侧颈肌紧张，右侧肩胛角上角压痛、放射痛阳性，右侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（-） ，右侧椎间孔挤压试验（+），左侧椎间孔挤压试验（-），hoffman征（-），右手握力可，背伸肌力下降，右腕被动活动可，无法完成主动背伸活动，手指端血循尚可，生理反射对称，颈部活动可。

四、辅助检查：肌电图：桡神经损伤考虑。颈椎MR:C3/4椎间盘偏左后方突出，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘向后方突出；C3、4椎体轻度向后滑移，颈椎退变。

五、诊断：

中医诊断：项痹（气血瘀滞）

    西医诊断：:1.颈椎病，2.桡神经损伤原因待查。

六、处理：入院后予药物消炎止痛、改善血液循环、营养神经等治疗，并配合针灸推拿活血通络止痛治疗。

七、分析:

  老师查房后，结合病史、体征、肌电图、颈椎MR等检查结果，考虑患者主要表现为桡神经损伤的临床表现， 桡神经主要由第5～8颈神经纤维组成，第1胸神经的纤维也有参加的，是臂丛中较大的分支。初在肱动脉背侧下行，后伴肱深动脉入桡神经沟，沿沟绕肱骨中段背侧旋向外下方，于肱骨外上髁上方，肱骨中、下1/3交界处穿经外侧肌间隔，至肱桡肌和肱肌之间，在此处分为浅、深二终支。桡神经本干沿途发出的分支有：皮支，在腋窝处发出臂后皮神经，分布于臂后面皮肤；在桡神经沟内发出前臂后皮神经，分布于前臂背面皮肤。肌支，支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。肱骨中段或中，下1/3交界处骨折时，易合并桡神经损伤。损伤后，主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪，出现抬起前臂时呈“垂腕”的姿态。其感觉障碍是以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”的皮肤最为明显。而该患者无外伤史，外周桡神经走行部位未触及明显异常病理变化。考虑患者的症状是由C56椎间盘突出引起，治疗上仍以治疗椎间盘突出为主，改善神经根受压迫症状，主要以推拿手法和针灸治疗为主，可辅以药物营业神经等治疗。推拿以脊柱微调手法为准，具体操作方法：使患者保持侧卧位，并使颈部自然放松，通过一指禅推法、弹拨法、拿法、揉法等手法使患者颈肩部软组织得到放松，之后使用左手拇指对出现病变的节段，特别是C56前突之横突前结节进行按压，并使用掌根托住患者下颌部，同时使用右手手掌及拇指对病变节段上一椎体或下一椎体关节突进行按压，并使用掌根托住患者枕颈部；将患者头颈纵向拔伸，待椎间隙拉开后，通过双手拇指协调，对病变节段进行前后剪切推移。使患者病变部位矢状面位移得以纠正，以上措施结束后，协助患者转为仰卧位，并通过双手托颈拔伸轻摇法使患者颈部肌肉得以放松，频率为1次/d，5次为1疗程。针灸治疗具体方法：指导患者保持坐位，使用酒精对患者颈夹脊穴、合谷、外关、曲池等进行常规消毒，使用1.5寸毫针进行直刺，并采用平补平泻手法进行捻针，程度至患者上臂出现酸麻感为宜；频率为1次/d，5次为1疗程。

结果：经保守治疗后患者症状基本恢复后出院，出院两月后电话回访，患者诉右上肢已完全恢复正常，避免了手术治疗，患者表示非常感谢。