指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2022.04.06      地点: 推拿科病房      

姓名：屠某某        性别：女       年龄：64岁 

病案号: 00313713                 

二、病史：

主诉:反复头晕头痛2月。

现病史：患者2月前无明显诱因下出现头晕，伴头痛，为全头部隐痛，持续不缓解，伴恶心，时有呕吐，为胃内容物，量不多，无神志不清，无二便失禁，无肢体抽搐。

既往史：“高血压”病史10年，“右肺腺癌”手术史7年，脑膜继发恶性肿瘤可疑。         

三、查体：

   神志清楚，精神可，言语清晰，对答切题，双侧额纹对称无消失，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌不偏，颈软，无抵抗，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧深浅感觉正常，膝腱反射（++），双侧Babinski征（+/-）。 舌紫暗苔薄白，脉细涩。

四、辅助检查：2022.02.25 头颅MR：右枕叶皮层下少许小梗塞灶（近期发生）。2022.02.24肺部CT：右肺上叶术后改变；右侧胸膜增厚考虑。2022.03.20头颅CT：右侧顶枕叶片状混杂密度影，局部皮层肿胀呈稍高密度，建议MR平扫及增强。部分脑沟内密度增高，蛛血待排；后矢状窦密度增高。

五、诊断：

    中医诊断：眩晕

                 瘀血痹阻证

    西医诊断：1.眩晕综合征

          2.蛛网膜下腔出血

         3.颅内静脉窦非脓性血栓形成

         4.脑膜继发恶性肿瘤?

         5.脑梗死

         6.肺恶性肿瘤个人史

         7.高血压

六、处理：西医予甘露醇针、甘油果糖氯化钠针降低颅内压脱水肿为主，配合降压等辅助支持治疗。

中医予枕下三角、帽状腱膜紧张点微针刀松解改善颅内血供；腹针扶正益气，降逆止吐。

经上述方法治疗半月，患者无头晕头痛，无恶心呕吐，家人搀扶可自由活动，拟择期出院。

病情变化----癫狂发作：

4月5日清明节当天15：10，无明显诱因下患者卧床休息时突发瞻妄，烦躁不安，循衣摸床，大声呼喊，出现大量恐怖错觉、幻觉，双侧瞳孔等大等圆，约4.5mm，对光反应迟钝，约束四肢，血压不能配合测量，15：17予咪达唑仑针5mg肌注镇静，鼻塞吸氧2L/min，邀神经内科、心血管内科、重症医学科会诊，予心电监护，告病重，一级护理，测心率155次/分，血压153/95mmHg，氧饱和度98%，呼吸25次/分。15：20重症医学科到达，患者烦躁较前平缓，15：30神经内科及心内科会诊到达，予艾司洛尔针静推控制心率。16：13患者神志清醒，精神恍惚，查体仍不配合。此后3小时患者躁动程度减轻，但精神恍惚，不能对答。

  19：40许再发躁动不安，摇床欲奔走，表情愤怒，出现攻击动作，19：47予氟哌啶醇针5mg肌注镇静，患者上述状态持续。

20：30，李老师到达，予针灸治疗，取穴鬼门十三针，以开窍醒神，针后患者逐渐安静，21：04患者躁动不安症状消失。21：14患者心率86次/分，血压117/82mmHg，体温36.2℃，呼吸21次/分，血氧饱和度96%，考虑心率血压等生命体征平稳，嘱停艾司洛尔针。22：55予安宫牛黄丸3g温开水调服，以达醒脑开窍止惊作用，后未诉不适。

分析:

  鬼门十三针是针灸学中的一种特殊治疗方法，专治百邪癫狂。

包括以下十三鬼穴：

1人中：斜刺，从下向上刺入3-5分

2少商：属手太阴肺经，从外向内直刺

3隐白：属足太阴脾经，从外向内直刺

4大陵：属手厥阴心包经，从外向内直刺

5申脉：属足太阳膀胱经，从外向内直刺

6风府：属督脉，从外向内直刺

7颊车：属足阳明胃经，从外向内直刺

8承浆：属任脉，从外向内直刺

9劳宫：属手厥阴心包经，直刺3-5分

10上星：属督脉，从下向上刺

11会阴：属任脉，男性当阴囊根部与肛门连线的中点，女性当大阴唇联合与肛门连线的中点。从下向上直刺，要刺出血

12曲池：属手阳明大肠经，直刺1-4寸，可透少海

13海泉：口腔内，当舌系带中点处。从下向上直刺，严禁出血。

针刺前三针鬼穴，疗效立竿见影，患者已安静，头面部留针1小时，癫狂除，未复发。

机理：癫狂的病位在心肝，涉及脾胃，久而伤肾，以气痰火瘀为主，痰气郁结，蒙蔽神机，痰火上扰，神明失主，通过鬼门十三针打通脏腑经脉，使其全身气血运行畅达，进而调整大脑神明，安神定志。