指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2022.06.27        地点: 推拿科门诊301室       

姓名：骆某某        性别：男      年龄：53岁               

手机号或身份证号：13605861817     病案号: 120084096                  

二、病史：

主诉：右侧腰腹部疼痛2周。

   患者自述2周前无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛，以右侧腹部疼痛为甚，无肉眼血尿，无恶心呕吐等不适，胃纳可，二便调，夜寐安，病后1周来就诊，予推拿、微针刀、中药等治疗后，自诉腰腹痛减轻8分，今复来就诊。

既往有附睾炎病史3年，多次予清热利湿类中药治疗，症状反复。

三、查体：

   精神可，右侧大腿内收肌肌群压痛（+），舌紫，苔白，脉弦涩。

四、辅助检查：暂缺。

五、诊断：

    中医诊断：腰腹痛  气滞血瘀

西医诊断：大腿内收肌肌肉损伤

六、处理：

1. 微针刀治疗：内收肌起止点、压痛点。

2. 推拿治疗：松解内收肌

3. 中药： 

生黄芪(一等） 60g  燀桃仁  10g     红  花    10g   酒地龙    10g
当  归    10g     川 芎   6g     赤  芍    10g     小茴香     9g
柴  胡    10g     附片（黑顺片）10g   制川乌 10g     陈  皮     6g
甘  草     5g     蜈蚣（大条）   3条     醋延胡索  45g
                                          7剂 bid 代煎 口服      

六、分析:

  患者无明显诱因下突发右侧腰腹部疼痛，以右侧腹痛为甚，查其舌脉像，舌紫，苔白，脉弦涩，辩证为气滞血瘀，既往多次予清热利湿类中药治疗，附睾炎反复，结合疼痛位置及性质，考虑兼具寒凝肝脉，中药治以活血化瘀、散寒疏肝。中药以补阳还五汤为基础方，活血通络；小茴香辛温、归肝经，妙用小茴香作为引经药，以暖肝散寒止痛；柴胡疏肝，附片、川乌补火助阳、散寒止痛；诸药并用，共奏活血化瘀，疏肝散寒之效。

查体患者大腿内收肌肌肉压痛阳性，考虑大腿内收肌肌肉损伤，以微针刀、推拿松解局部筋肉，改善局部血液循环，活血通络。

首诊予推拿、微针刀、中药治疗，腰腹痛减轻八分；二诊继续守前方治疗以观疗效。