指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2022.07.18         地点: 推拿科门诊301室       

姓名：周某        性别：男       年龄：40岁               

手机号或身份证号：1354589****     病案号: A65232278。                 

二、病史：

主诉：腰痛3月。

   患者3月前无明显诱因下出现腰痛，间断在家膏药外敷配合休息，症状反复，未经系统诊治。现时有腰痛，弯腰或久坐时明显，严重时伴有右侧臀部疼痛

三、查体：

   右下腰部压痛（+），腰椎前屈时明显，立位屈髋受限，右侧髂嵴上缘触及纵行条索，压痛(+），右侧髂后上棘外侧触及外下斜行条索，压痛（+）。右侧臀肌紧张试验（+）。

四、辅助检查：暂缺。

五、诊断：

    中医诊断：伤筋病（气滞血瘀）

    西医诊断：臀大肌损伤、竖脊肌损伤

六、处理：

 微针刀松解右侧臀部条索，拔罐、红外线灯照射痛处，腰椎前屈腰痛消失。

七、分析:

腰部疼痛，弯腰或久坐起立时明显，髂嵴上缘触及纵行条索，压痛（+），诊断为“竖脊肌损伤”。重时右侧臀部疼痛，髂后上棘外侧触及外下斜行条索，与臀大肌走行方向一致，压痛（+），臀肌紧张试验（+），诊断为“臀大肌损伤”，弯腰时脊柱前屈、髋关节屈曲，竖脊肌与臀大肌被拉长，二肌离心收缩，损伤处受到牵张而疼痛。久坐脊柱前屈、髋关节屈曲，竖脊肌、臀大肌被拉长。起立时腰椎与髋关节同时后伸，竖脊肌与臀大肌向心收缩，损伤处受到牵张而疼痛。患者臀大肌损伤，臀肌紧张试验（+），立位屈髋受限，且腰痛加重，臀大肌损伤可能为屈髋受限之因。患者屈髋受限，弯腰时腰椎前屈代偿，竖脊肌离心收缩过度、加重损伤而疼痛。换言之，屈髋受限为竖脊肌损伤之因，治疗时松解臀大肌而腰痛得解，治病求因之故也。