指导老师临床医案总结

一、基本情况

时间：2023.02.13                   地点: 推拿科门诊301室       

姓名：李某某        性别：女       年龄：69岁               

手机号或身份证号：1351227****     病案号: A3599976。                 

二、病史：

主诉：左侧锁骨上窝不适，按压疼痛3月余。

   患者2年前无诱因出现颈部不适，曾到某三甲医院就诊，诊断为“混合型颈椎病”，未予治疗。3月前在私人诊所推拿治疗后出现颈前部酸痛不适，遂自行颈椎锻炼以期减轻症状，颈椎屈伸时出现喉部弹响，继而出现左锁骨上窝处不适，按压疼痛，喉部弹响加重，为求中医治疗来诊。刻下症状：左侧锁骨上窝不适，按压疼痛，喉部弹响。

三、查体：

   左侧乳突后下方见约2*3cm瘢痕，与深层组织粘连，左侧肩胛舌骨肌下腹紧张，压痛（+），颈部右侧屈锁骨上窝疼痛加重，颈椎右旋喉部弹响减轻，左侧屈喉部弹响减轻，压顶试验（-），椎间孔挤压试验（-），臂丛神经牵拉试验(-）。

四、辅助检查：自带颈椎X线见颈椎骨质增生，颈椎MRI见C4-5、 C5-6间盘突出。

五、五、诊断：

    肩胛舌骨肌损伤

六、处理：

松解胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌。

一次治疗后锁骨上窝压痛消失，喉部弹响明显减轻。

七、分析:

肩胛舌骨肌下腹紧张，压痛（+），颈部右侧屈锁骨上窝疼痛加重，诊断为“肩胛舌骨肌损伤”。肩胛舌骨肌下腹紧张，牵拉导致舌骨偏歪，舌骨上下运动时出现弹响。颈椎右旋喉部弹响减轻，左侧屈喉部弹响减轻，此状态下左侧胸锁乳突肌松驰，考虑肩胛舌骨肌损伤与胸锁乳突肌相关。左侧乳突后下方见约2*3cm瘢痕，组织粘连，影响胸锁乳突肌功能，胸锁乳突肌覆盖肩胛舌骨肌，其与肩胛舌骨肌之间有粘连，故胸锁乳突肌松驰时，肩胛舌骨肌松驰，功能受限减少，喉部弹响减轻。