就诊日期：2022.12.12

发病节气：大雪后

初诊□、复诊?（打钩）

脉案

主诉:突发右耳鸣2天。

现病史：患者2天前无明显诱因下出现右侧耳鸣耳闷，伴听力下降，无头晕头痛等不适，胃纳可，小便调，大便干结，三日一解，夜寐欠安，既往有高血压病10年，2型糖尿病病史5年。

查体：形态偏胖，精神可，右耳听力较左侧下降，枕下三角肌张力高、压痛（+），舌淡，苔白，脉沉细。

辅助检查：暂缺。

诊断：中医诊断：耳鸣病（肝肾亏虚）西医诊断：突发性耳聋。

处方：

1. 药物治疗：

甲泼尼龙片8mg每日3次、甲钴胺胶囊0.5mg每日3次、地巴唑片10mg每日3次、呋喃硫胺片50mg每日3次、谷维素片10mg每日3次口服。

2.微针刀治疗：枕下三角、耳后项八线。

3.针灸+红外线治疗：腹针（脐针天地针、天枢、关元、中脘），曲池、外关、中渚。

4.中药：茯苓50g温山药50g薏苡仁30g莲子30g芡实10g川芎30g陈皮6g甘草2g
生黄芪(一等）50g蜂房6g人参叶12g  7剂bid代煎口服

12.19二诊：患者诉经予针灸、微针刀、中药等治疗后，现耳鸣自感减轻80%，停西药。

继续予以针灸、微针刀、中药等治疗。

12.21患者微信反馈耳鸣已消失，听力已恢复，未再继续治疗。

诊治小结：

患者高血压、糖尿病多年，素体偏虚，肝肾亏虚，形体偏胖，脾虚湿滞，经络不通，突发耳鸣。方中以五行健脾散为主，该方具有固本培元，培植中土，扶阳抑阴功效，脾胃为后天之本，气血生化之源，加川芎活血，陈皮健脾，黄芪、人参扶正益气健脾，蜂房为血肉有情之品，具有补肾之效，甘草调和诸药，共奏补虚健脾通窍之功。以微针刀松解局部筋肉，改善局部血液循环，活血通络。针灸予腹针扶正益气，再循经取穴，通络开窍。诸方法合用，起到标本兼治，迅速改善患者症状。

指导老师批阅意见（不少于100字）：

突发性耳聋是针推科门诊常见疾病之一，该病不及时规范治疗可发展成耳聋，不可逆的听力下降，严重的影响患者的身心健康。我们观察到常规西药治疗配合针灸、微针刀、中药等疗效优于单纯西药治疗。该医案在常规西药治疗外，选用了微针刀改善局部血液循环、腹针扶正益气、中药补虚健脾通窍等综合治疗，治疗效果满意。医案记录详细准确，分析合理。