为了防范和减少护理不良事件的发生，确保患者安全，提高护理质量，2015年1月22-23日中午，全院护理系统分内科及外科片区在行政楼会议室召开了“2014年度护理不良事件剖析会”。
护理部对全年各科室上报的159起护理不良事件进行分类汇总，深刻剖析，并就不良事件发生最多的类型：给药差错、跌倒、管道滑脱等选取典型案例详细解读，会上各案例相关科室人员介绍了科室发生不良事件后的整改情况。ICU针对科内的抽血缺陷案例层层分析，如何找出根本原因，怎样从系统方面，从流程方面进行整改规范；血透室针对血透病人肝素使用缺陷案例如何从人员培训、机器、标识等方面着手，杜绝差错发生等整改措施很值得大家学习。
“别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。”安全是每个员工的职责，我们应积极对待、持久重视患者安全，对发生的不良事件的进行公开交流，从不良事件中吸取教训。
